L’INCOMPLETEZZA DELLA CARTELLA CLINICA NON ESONERA AUTOMATICAMENTE IL DANNEGGIATO DAL PROVARE IL NESSO DI CAUSA
Il Tribunale di Cosenza con l’ordinanza in esame, sentenza del 23 maggio 2023 n. 914, si è occupato del tema relativo all’incompletezza della cartella clinica, affermando che tale incompletezza non può, da sola, far venir meno l’onere probatorio gravante sul soggetto vittima di malpractice medica.
Nel caso di specie, il paziente chiedeva il risarcimento del danno subito a causa dei comportamenti colposi dei sanitari, responsabili di non aver messo in atto misure idonee ad evitare possibili complicazioni e, in particolare, il contagio della spondilodiscite.
Veniva richiesta dal giudice una consulenza tecnica d’ufficio, dalla quale emergeva la responsabilità dei sanitari che avevano in cura il paziente, poiché quest’ultimo contraeva l’infezione dopo l’intervento chirurgico.
Secondo il collegio decidente, la terapia del dolore scelta dai sanitari era corretta per il caso in esame e la documentazione clinica risultava incompleta in quanto non conteneva informazioni sulle varie fasi dell’intervento proposto al paziente e sulle misure igieniche adottate all’interno del nosocomio.
La consulenza tecnica d’ufficio aveva pure stabilito che l’infezione contratta dal paziente era riconducibile alla prestazione sanitaria che aveva subito il danneggiato, tesi avvalorata sia dal criterio cronologico, in quanto la spondilodiscite era emersa dopo l’operazione, sia dal criterio topografico, l’infezione era sorta proprio nel punto in cui era stata fatta l’inoculazione.
La cartella clinica è un atto pubblico con regole precise da osservare nella redazione; è un documento utile per verificare l’attività svolta dai sanitari nel nosocomio, poiché contiene tutte le informazioni inerenti al percorso terapeutico seguito dal paziente e quindi è possibile verificare l’esistenza o meno di errori o di omissioni effettuate dai sanitari.
La cartella clinica deve essere completa, pertinente e riportare, nella forma più veritiera possibile e senza alterazioni, sia il percorso terapeutico del paziente sia i valori delle sue funzioni vitali registrati quotidianamente fino a quando quest’ultimo si trovi all’interno della struttura.
Sul medico vige un obbligo di controllo sulla cartella clinica riguardo alla completezza e all’esattezza dei referti allegati.
Se il sanitario non rispetta tale obbligo, viene a configurarsi l’ipotesi di inesatto adempimento della prestazione professionale perché viene violato l’art. 1176 c.c., che fa riferimento alla diligenza del buon padre di famiglia nell’adempimento dell’obbligazione.
La Suprema Corte ha più volte ribadito che il medico viene considerato responsabile – in caso di incompletezza della cartella clinica – poiché rientra fra i suoi doveri quello di controllarne la completezza e l’esattezza della documentazione allegata.
Gli ermellini hanno affermato un concetto importante con la pronuncia in esame, ordinanza n. 914 del 23 maggio 2023, ovvero che, se la cartella clinica non è tenuta correttamente oppure è lacunosa, questa circostanza non esonera il danneggiato dal provare il nesso di causa tra il danno lamentato e il comportamento del sanitario.
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